Dr. Pedro Roldán Ramos
Neurocirurgià · Columna, funcional i cerebral
Veure perfil →
Neurovascular
Cirurgia vascular cerebral: aneurismes i malformacions
Tractament quirúrgic d'aneurismes intracranials i malformacions arteriovenoses (MAV). Clipatge microquirúrgic o coordinació amb equip endovascular segons la morfologia i localització de la lesió.
Què és?
Cirurgia vascular cerebral: aneurismes i malformacions
La cirurgia vascular cerebral tracta lesions als vasos sanguinis del cervell que poden provocar hemorràgies amb risc vital. Els aneurismes intracranials tenen una prevalença del 2-3% en la població general; el seu trencament causa hemorràgia subaracnoïdal amb mortalitat del 40-50%. Les malformacions arteriovenoses (MAV) són menys freqüents però poden debutar amb hemorràgia, crisis epilèptiques o cefalees. La decisió entre cirurgia oberta i tractament endovascular es pren en comitè multidisciplinari.
2-3%
prevalença d'aneurismes en població general
40-50%
mortalitat de l'hemorràgia subaracnoïdal per trencament
<2%
risc quirúrgic en aneurismes no trencats en centres especialitzats
Símptomes
Quan consultar amb un neurocirurgià?
Els aneurismes no trencats solen ser asimptomàtics. Els símptomes de trencament o lesió vascular inclouen:
- Cefalea sobtada i intensa "la pitjor de la meva vida" (senyal clàssic d'hemorràgia subaracnoïdal)
- Pèrdua transitòria o prolongada del nivell de consciència
- Rigidesa de coll, nàusees i vòmits
- Visió doble, ptosi palpebral (compressió del III nervi cranial)
- Dèficit neurològic focal d'inici agut
- Crisis epilèptiques (especialment en MAV)
- Cefalea pulsàtil crònica amb soroll intracranial en MAV
Atenció urgent: La cefalea sobtada "en tro" és una emergència mèdica · acudiu immediatament a urgències. El temps des dels símptomes fins al tractament és crític per al pronòstic.
Tractaments
Quines tècniques apliquem?
Clipatge microquirúrgic d'aneurismes
Col·locació d'un clip metàl·lic al coll de l'aneurisma sota microscopi. Preferible en aneurismes amples, complexos o a la bifurcació de l'artèria cerebral mitjana.
Coiling endovascular (coordinació)
Embolització amb espirals de platí a través de catèter femoral. Menys invasiu, preferible en pacients grans o aneurismes de localització difícil.
Resecció microquirúrgica de MAV
Extirpació completa de la malformació amb preservació del parènquima sa. Requereix planificació meticulosa amb angiografia multimodal.
Embolització de MAV
Oclusió parcial o preoperatòria del nidus malformatiu. Redueix el sagnat intraoperatori i de vegades permet una resecció posterior més segura.
Radiocirurgia estereotàctica
Gamma Knife en MAV petites (<3 cm) en localitzacions no quirúrgiques. Oclusió en 2-3 anys en el 70-80% dels casos.
Bypass cerebral
Revascularització quirúrgica en aneurismes gegants complexos o malaltia oclusiva (Moyamoya) seleccionada.
El nostre protocol
Com abordem cada cas
Cada lesió vascular s'estudia amb angio-TC multidetector, angio-RM i, en casos complexos, angiografia de subtracció digital (patró or). La decisió entre tractament quirúrgic i endovascular es pren en comitè neurovascular setmanal. En aneurismes trencats amb hemorràgia subaracnoïdal, la intervenció es realitza en les primeres 24-72h per prevenir el ressagnat. Els pacients romanen a UCI neurològica durant 10-14 dies per manejar el vasoespasme (complicació freqüent entre el dia 3 i 14). El seguiment inclou angio-RM o angiografia als 6 mesos, 1 any i després periòdicament.
Protocol perioperatori
Com organitzem cada cas
-
1 · Estudi preoperatori
Angio-TC i angiografia cerebral digital (estàndard d'or). Avaluació conjunta amb neurorradiologia intervencionista i neurologia vascular. Classificació Spetzler-Martin per a MAV i escales PHASES per a aneurismes no trencats.
-
2 · Cirurgia
Elecció de tècnica oberta (clipatge) o endovascular segons la lesió. Monitorització neurofisiològica, angio intraoperatòria o Doppler micro-vascular per verificar l'exclusió completa.
-
3 · Postoperatori immediat
UCI neurocrítica. Vigilància del vasoespasme en aneurismes trencats (dia 4-14). Control estricte de la pressió arterial.
-
4 · Alta i seguiment
Variable (2 dies en aneurismes no trencats endovasculars a 14-21 dies en HSA). Seguiment amb angio-RM/TC als 3, 6 i 12 mesos.
Equip
Neurocirurgians que ho tracten
Dr. Jorge Torales
Neurocirurgià · Base de crani i endoscòpia espinal
Veure perfil →
Dr. Abel Ferrés Pijoan
Neurocirurgià · Columna, neurooncologia i base de crani
Veure perfil →
Resultats
Pronòstic i recuperació
En aneurismes no trencats tractats en centres especialitzats, la morbimortalitat combinada és inferior al 5%. En aneurismes trencats amb bon grau clínic (WFNS I-II), el 60-70% recupera independència funcional. L'obliteració completa després del clipatge és del 95%, superior al 85% del coiling. En MAV tractades mitjançant cirurgia, la taxa d'obliteració completa supera el 90% en graus Spetzler-Martin I-III. El seguiment a llarg termini és fonamental perquè poden aparèixer aneurismes nous (5% a 10 anys).
Preguntes freqüents
Respostes als vostres dubtes
Què és un aneurisma cerebral i quan operar-lo?
És una dilatació anòmala d'una artèria cerebral que pot trencar-se i produir hemorràgia subaracnoïdal (mortalitat global del 40-50% si es trenca). Els aneurismes trencats requereixen tractament urgent; els no trencats es tracten quan són >5-7 mm, tenen morfologia irregular o hi ha antecedents familiars.
Què és millor: clipatge quirúrgic o coiling endovascular?
Ambdues tècniques tenen indicacions. El clipatge microquirúrgic permet l'exclusió definitiva i és preferible en aneurismes amples, complexos o a la bifurcació de l'artèria cerebral mitjana. El coiling endovascular és menys invasiu i es prefereix en pacients grans o aneurismes de localització difícil. La decisió es pren en comitè.
Què és una malformació arteriovenosa (MAV)?
És una connexió anòmala entre artèries i venes cerebrals sense capil·lars intermedis, que crea un curtcircuit d'alt flux. Pot debutar amb hemorràgia, crisis epilèptiques o cefalees. El tractament depèn de l'escala de Spetzler-Martin (graus I-V) i inclou cirurgia, embolització, radiocirurgia o combinacions.
Quant dura la recuperació després de cirurgia vascular cerebral?
Després del clipatge d'aneurisma no trencat: 5-7 dies d'ingrés, reincorporació progressiva en 6-8 setmanes. Després de trencament aneurismàtic: depèn del grau clínic (escala WFNS); en graus I-II la recuperació pot ser completa, mentre que en graus IV-V hi pot haver seqüeles neurològiques permanents.
Es pot prevenir el trencament d'un aneurisma?
Els aneurismes de baix risc es segueixen amb angio-RM anual. Els factors de risc modificables inclouen tabac, hipertensió mal controlada i consum excessiu d'alcohol. No hi ha evidència que els exercicis de Valsalva controlats augmentin el risc de trencament en aneurismes no trencats.
Referències
El que diuen les guies clíniques
"La decisió terapèutica en aneurismes intracranials ha d'individualitzar-se en comitè multidisciplinari considerant morfologia, localització, edat, comorbiditats i preferències del pacient."
"El tractament de l'hemorràgia subaracnoïdal aneurismàtica ha de realitzar-se en les primeres 24-72h en centres amb alta especialització neurovascular per minimitzar el risc de ressagnat."
Bibliografia
Referències científiques consultades
Estudis i guies clíniques en els quals ens basem per a l'abordatge d'aquesta patologia.
- Connolly ES. et al. Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage (AHA/ASA). Stroke. 2012. Veure publicació
- Greving JP. et al. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms. Lancet Neurol. 2014. Veure publicació
- Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1986. Veure publicació
- Mohr JP. et al. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain AVMs (ARUBA). Lancet. 2014. Veure publicació
- Molyneux AJ. et al. International subarachnoid aneurysm trial (ISAT). Lancet. 2002. Veure publicació
També t'interessa
Recursos relacionats
Opinions de pacients
El que diuen els nostres pacients
Glioma d'alt grau
"Vaig arribar amb un glioma que em van dir que era inoperable. Aquí el van revisar en comitè i em van proposar un pla. La cirurgia va ser un èxit. Quatre anys després estic bé."
Hèrnia cervical
"Feia anys que tenia una hèrnia cervical operada per un altre equip sense millora. La cirurgia mínimament invasiva em va tornar la mobilitat i em va treure el dolor."
Pacient internacional
"Vaig viatjar des de fora d'Espanya. L'equip va revisar el meu cas abans de venir i em va donar un pla clar. Tracte humà i tècnica impecable."
Sol·licitar informació
Consulta sobre aneurisma o MAV
Si tens un aneurisma no trencat o t'han detectat una MAV, envía'ns l'angiografia o angio-TC. Revisem el teu cas en comitè neurovascular en 24-48h.