Quins riscos té la DBS i com es minimitzen?

Els quatre riscos, d'un cop d'ull

Convé separar quatre coses que sovint es barregen en la mateixa conversa: el que pot passar el dia de la cirurgia, el que pot passar les setmanes següents, el que produeix el corrent quan s'encén el sistema i el que li passa al dispositiu amb els anys. Tenen freqüències i conseqüències molt diferents.

Xifres agrupades de metaanàlisis i sèries publicades (veure referències). Varien segons la diana estimulada, l'edat, la comorbiditat i el centre, i no substitueixen l'estimació individual que fa el neurocirurgià amb les teves proves al davant.

Quin risc d'hemorràgia cerebral té la DBS?

El cervell conté petits vasos sanguinis que l'elèctrode ha d'evitar en passar. Si es fan malbé, es pot produir una hemorràgia cerebral. És el risc que més preocupa a la consulta i, alhora, el menys freqüent dels quatre: les metaanàlisis recents agrupen una incidència a l'entorn del 2 % o 3 % per pacient intervingut, i una mica més de la meitat d'aquestes hemorràgies donen símptomes. La xifra que realment interessa és la de les que deixen seqüela permanent o resulten mortals, que se situa al voltant de l'1 %.

Els avenços en la ressonància magnètica preoperatòria permeten dissenyar per ordinador una trajectòria tan segura com sigui possible que eviti aquests vasos, cosa que minimitza el risc d'hemorràgia. Al costat d'aquesta planificació, compten tres factors més:

• Nombre de passades de l'elèctrode. Cada trajecte addicional a través del teixit afegeix risc. Reduir-les és una de les raons tècniques d'operar amb el pacient adormit i verificació per imatge.
• Control de la tensió arterial durant la intervenció i en les hores següents.
• Fàrmacs que afecten la coagulació. Anticoagulants i antiagregants es retiren amb l'antelació pautada; és un dels punts que més convé repassar amb l'equip.

Una precisió útil: en la DBS no es fa una craniotomia. L'accés és un orifici petit al crani (trepanació) pel qual s'introdueix l'elèctrode, no una finestra òssia com en la cirurgia de tumors cerebrals.

Hi ha risc d'infecció en la cirurgia de DBS?

Sí. Com en tota intervenció en què s'obre una cavitat neta, és possible introduir un germen durant la cirurgia. I aquí hi ha un factor específic: la DBS deixa material implantat (elèctrodes, extensions i generador), i el material implantat és més vulnerable a la infecció que el teixit sa. Les sèries recents descriuen xifres a l'entorn del 2 %; revisions més àmplies, amb criteris de registre diferents, arriben al 5 % o 6 %.

L'escurçament dels temps quirúrgics gràcies a la cirurgia amb el pacient adormit redueix notablement el risc d'infecció. A això s'hi sumen la profilaxi antibiòtica, el maneig acurat de la butxaca subcutània on s'allotja el generador i la vigilància de la ferida durant les primeres setmanes. Que la xifra mitjana publicada no és un sostre ho demostren els programes amb volum alt: el de l'Hospital Clínic Barcelona comunica menys del 0,5 % d'infeccions o reoperacions sobre més de 300 intervencions (veure més avall).

Per què s'opera amb el pacient adormit?

Durant anys la DBS es va fer amb el pacient despert, per poder comprovar al quiròfan la resposta clínica a l'estimulació. Amb la millora de la imatge intraoperatòria i de la planificació, la cirurgia amb el pacient adormit s'ha consolidat: escurça els temps quirúrgics, cosa que redueix el risc d'infecció, i permet a més una precisió més gran en l'implant dels elèctrodes.

L'evidència acompanya aquesta decisió. Les metaanàlisis que comparen totes dues estratègies en Parkinson no troben diferències significatives en la millora motora, en la reducció de medicació ni en la taxa de complicacions, i sí descriuen un nombre menor de passades d'elèctrode amb anestèsia general. Per al pacient, la diferència pràctica és notable: no cal romandre hores immòbil, despert i amb el marc col·locat, cosa especialment rellevant en persones grans o amb ansietat.

A l'equip de Brain & Spine la intervenció es fa sota anestèsia general, amb verificació de la posició de l'elèctrode mitjançant TC intraoperatori O-ARM sense treure el pacient del quiròfan, i amb assistència del robot cerebral NEUROMATE per a l'implant estereotàctic. El detall del procediment és a la pàgina de DBS per a Parkinson.

Quins efectes secundaris pot provocar l'estimulació?

L'estimulació cerebral profunda pot provocar efectes secundaris no desitjables. Són els més freqüents de tots els que apareixen en aquest article i, alhora, els menys greus, perquè depenen d'un corrent que es pot modificar. Els més habituals:

• Parestèsies (formigueigs). L'efecte més comú en provar contactes durant la programació; es descriuen fins en el 79 % dels pacients en alguna fase de l'ajust. Cedeixen baixant l'amplitud o canviant la configuració d'estimulació.
• Disàrtria (parla arrossegada o menys clara). Freqüent en l'estimulació de la regió talàmica, amb xifres molt dispars entre sèries segons com es mesuri. Sol revertir en ajustar els paràmetres.
• Alteracions de la marxa i l'equilibri, més habituals en estimulació bilateral que unilateral.
• Canvis d'ànim, apatia o impulsivitat, menys freqüents, que requereixen valoració conjunta amb neurologia i ajust de la medicació a més de l'estimulació.

Les eines de programació preoperatòria i postoperatòria redueixen de manera molt notable l'aparició d'aquests efectes associats a l'estimulació. La planificació prèvia permet anticipar quins contactes de l'elèctrode queden a prop d'estructures que produeixen aquests efectes, i evitar-los des del primer ajust.

Com s'ajusta la DBS després de la cirurgia?

Un cop implantats els elèctrodes i feta una primera programació dirigida al pacient, comença un procés progressiu de programació per trobar el millor equilibri entre benefici clínic i possibles efectes adversos. No és un únic acte: és un recorregut.

1. Primera programació. Es prova cada contacte de l'elèctrode, s'anota a quina amplitud apareix el benefici i a quina apareix l'efecte no desitjat, i es tria la configuració amb la millor finestra entre tots dos.
2. Primeres setmanes. Els ajustos es concentren aquí, en paral·lel a la reducció progressiva de la medicació dopaminèrgica quan escau, sempre coordinada amb neurologia.
3. Estabilització. Les visites s'espaien i el sistema es retoca només quan canvia la situació clínica.
4. Seguiment a llarg termini. La malaltia segueix el seu curs i l'estimulació s'hi adapta; també es vigila l'estat de la bateria.

Aquesta feina continuada entre neurocirurgia funcional i neurologia és part de la teràpia d'estimulació cerebral, no un afegit opcional. Un implant ben col·locat amb un mal seguiment rendeix per sota del que podria.

El vídeo: els riscos, explicats en dos minuts

Els mateixos riscos, explicats pel Dr. Pedro Roldán Ramos, neurocirurgià funcional de l'equip de Brain & Spine. Vídeo en castellà.

Riscos del dispositiu a llarg termini

Hi ha una quarta categoria de la qual es parla menys a la consulta inicial i que convé tenir present, perquè no és infreqüent: les complicacions del mateix sistema implantat. Les sèries llargues descriuen fallades de generador o trencaments de cable a l'entorn del 6 % al 9 % dels casos al llarg del seguiment, i erosió de la pell sobre el material a l'entorn del 2,5 %.

• Recanvi de generador. Les bateries no recarregables s'esgoten amb els anys i se substitueixen en una intervenció menor. Les recarregables allarguen molt aquest termini a canvi d'una rutina de càrrega.
• Trencament o migració del cable d'extensió, que es manifesta com a pèrdua brusca de l'efecte i es resol reparant el tram afectat.
• Erosió cutània, més probable en persones primes o amb pell fràgil sobre el trajecte del material.

Cap d'aquestes situacions qüestiona la indicació, però expliquen per què la DBS implica una relació llarga amb l'equip que la implanta i no un únic acte quirúrgic.

Influeix el centre on t'operis?

Sí, i de manera mesurable en alguns indicadors. Les anàlisis sobre grans bases de dades hospitalàries mostren que els centres amb més volum de casos presenten menys complicacions de ferida, menys estades perllongades i millors destinacions a l'alta que els de baix volum, encara que no tots els estudis troben el mateix senyal en tots els indicadors.

Un exemple concret del que significa acumular experiència: l'Hospital Clínic Barcelona, centre de referència nacional en estimulació cerebral profunda on exerceixen diversos dels neurocirurgians de l'equip de Brain & Spine, suma més de 300 intervencions de DBS i més de 25 anys d'experiència en trastorns del moviment, amb resultats comunicats sense mortalitat i amb menys del 0,5 % d'infeccions o reoperacions per efectes secundaris. Aquesta xifra d'infecció queda molt per sota del 2 % que descriuen les sèries internacionals, i dona la mesura del que aporta un equip consolidat. Les dades són recollides en aquesta notícia sobre el programa de DBS del Clínic.

L'equip de Brain & Spine opera més de 1.000 casos l'any als principals hospitals privats de Barcelona, amb el mateix enfocament tècnic: robot cerebral NEUROMATE per a l'implant, TC intraoperatori O-ARM per verificar la posició i comitè multidisciplinari amb neurologia i neuropsicologia abans d'indicar la cirurgia.

Més enllà del nombre d'intervencions, el que canvia el resultat és un conjunt de coses que es poden preguntar a la primera visita:

Senyals d'alarma després de l'alta

La majoria del postoperatori transcorre sense incidències, amb alta hospitalària habitual als 2 o 3 dies. Convé contactar amb l'equip, sense esperar a la visita següent, davant de:

• Febre, envermelliment, calor o supuració en qualsevol de les ferides.
• Mal de cap intens i creixent, vòmits o somnolència inusual.
• Pèrdua de força, alteració de la parla o desviació de la cara d'aparició brusca.
• Desaparició sobtada del benefici aconseguit, que pot indicar un problema del dispositiu.
• Canvis cridaners de conducta, ànim o impulsivitat que noti l'entorn.

I si prefereixo no implantar res?

Quan el símptoma dominant és el tremolor hi ha una alternativa sense incisions ni material implantat: l'ultrasò focalitzat d'alta intensitat (HIFU), que crea una lesió tèrmica en una sola sessió guiada per ressonància. El seu perfil de risc és diferent, no necessàriament menor:

• No hi ha implant, per tant no hi ha risc d'infecció de material ni de recanvi de bateria.
• En canvi, la lesió és permanent: el que es guanya i el que es perd no es pot reajustar després.
• Avui és un tractament fonamentalment unilateral, mentre que la DBS permet modulació bilateral.

La comparació completa, amb els criteris que decanten la decisió cap a una tècnica o l'altra, és a HIFU per a Parkinson i al hub de Neuro-HIFU.